La cuffia dei rotatori è struttura complessa formata da quattro muscoli e dai loro quattro tendini (sovraspinoso, sottospinoso, sottoscapolare e piccolo rotondo) che ricoprono la testa omerale e stabilizzano l’articolazione della spalla. Questi tendini sono responsabili dei movimenti della spalla.
Le Lesioni della Cuffia dei Rotatori
Il più delle volte, la patologia si presenta in media tra la V e la VI decade di vita associandosi a limitazione funzionale della spalla e dolore notturno che peggiorano la qualità di vita del paziente. Nell’80 % dei casi è una patologia degenerativa, più tipica dei pazienti anziani il cui tendine cede per un processo di usura da invecchiamento o da iperutilizzo oppure può essere il risultato di un’usura accelerata causata da un utilizzo sportivo scorretto o eccessivo della spalla (come nel caso di sport di lancio come pallavolo, pallanuoto, baseball e tennis) o nel caso di lavori manuali.
Nei restanti casi può essere l’esito di un trauma o di una malattia autoimmunitaria (artrite reumatoide).
Il tendine più frequentemente coinvolto è il sovraspinoso, ma il numero dei tendini coinvolti dipendono in genere dall’entità della lesione e dal tempo intercorso dall’inizio dei sintomi alla diagnosi.
Associata ad una lesione di uno o più tendini della cuffia dei rotatori è possibile riscontrare una tendinopatia del capo lungo del bicipite o un’artropatia dell’articolazione acromion-claveare. Il muscolo bicipite brachiale origina dalla scapola con due grossi tendini: il capo lungo ed il capo breve. Il tendine del capo lungo del bicipite (CLB) si sviluppa dal labbro superiore della glena della scapola e decorre all’interno della spalla per poi uscire dalla spalla attraverso un solco anteriore all’omero.
La Diagnosi
La diagnosi si basa sull’esame anamnestico e clinico specialistico associato allo studio con immagini radiologiche. Si eseguono radiografie convenzionali della spalla per valutare la matrice ossea e verificare l’eventuale presenza di calcificazioni tendinee. La Risonanza Magnetica permette invece di valutare le strutture muscolo-tendinee e capsulari. I segni di una lesione della cuffia dei rotatori includono, ipotrofia muscolare, dolore e/o debolezza all’elevazione e alla rotazione, dolore al riportare il braccio verso basso da una posizione di massima elevazione, sensazione di crepitio ai movimenti della spalla e dolore notturno alla spalla interessata. La sintomatologia può manifestarsi in maniera acuta subito dopo un trauma o può comparire progressivamente se correlata ad un sovraccarico funzionale.
Il Trattamento
Il trattamento chirurgico è indicato quando la lesione della cuffia è associata a debolezza, limitazione del movimento e dolore che non rispondono alla terapia medica e alla fisioterapia per un periodo massimo di 6 mesi. L’intervento di riparazione della lesione della cuffia dei rotatori viene eseguito in artroscopia ed ha come obiettivi la riparazione della lesione tendinea mediante la sutura e la reinserzione del tendine all’osso a livello della sua inserzione anatomica. I
l riscontro delle cosiddette lesioni “irreparabili” della cuffia definisce un quadro clinico di lesione tendinea con dimensioni e retrazione del tessuto tendineo che non permettono in alcun modo di reinserirlo nella corretta sede anatomica. Questa condizione nella maggior parte dei casi è legata ad un tardivo inquadramento o riconoscimento della patologia. Per questo tipo di le lesioni più ampie con tessuto difficilmente riparabile è possibile eseguire una “riparazione funzionale” del tendine ancorando i suoi margini anteriori e posteriori.
Nel caso fosse associata una tendinopatia del CLB l’indicazione alla tenodesi del tendine è molto poco frequente e limitata a esclusivamente a quei pazienti giovani che necessitano un recupero completo della forza (lavoratori manuali, sportivi, ecc.). La tecnica consiste nel riagganciare il tendine in corrispondenza del solco bicipitale mediante un’ancoretta in titanio. Negli altri casi la tenotomia “terapeutica” del CLB è la tecnica di scelta e consiste nella sezione totale del tendine senza variazioni post-operatorie sulla forza del braccio. In caso fosse presente un’artropatia acromion-claveare la procedura chirurgica di più comune utilizzo è l’artroplastica di resezione che consiste nel rimuovere una piccola porzione ossea dell’estremo laterale di clavicola lasciando un piccolo spazio tra acromion (la porzione di scapola che si connette alla clavicola) e la resezione della porzione laterale della clavicola di circa 1 cm. La guarigione avverrà con la sostituzione del tessuto osseo con tessuto cicatriziale. L’anestesia potrà essere locoregionale (verrà addormentato solo l’arto operato) o generale (verrà addormentato completamente). La degenza dura 1-2 giorni. Dopo l’intervento non si è in grado di guidare autoveicoli da soli per circa un mese e quindi è necessario organizzarsi per il rientro a casa.
I Rischi
Questo intervento comporta anche alcuni rischi. L’infezione è uno dei rischi generici legati all’intervento chirurgico (la cui frequenza di presentazione dipende da malattie sistemiche correlate come il diabete, oppure abitudini di vita come scorrette come il fumo di sigaretta) e per la sua prevenzione, durante la degenza, viene eseguita una copertura antibiotica profilattica. Tra i rischi specifici ricordiamo la recidiva della lesione e la rigidità della spalla operata, rischi che sono aumentati nel caso in cui il paziente non segue una adeguata fisioterapia. La recidiva della lesione dipende dalla consistenza del tessuto, dal tempo intercorso tra l’inizio dei sintomi e la chirurgia e dalla qualità dell’osso al quale verranno fissate e ancora che stabilizzano la sutura. L’osteoporosi infatti potrebbe rendere l’osso più friabile ed incapace di accogliere i nostri mezzi di fissazione.
L’anestesia
L’anestesia impiegata per l’intervento potrà essere di tipo generale (intubazione endotracheale) o periferica (plesso brachiale interscalenico) e verrà decisa per ogni singolo paziente dall’anestesista in considerazione delle condizioni generali del paziente stesso.
Nel Post-Operatorio
La sintomatologia dolorosa verrà controllata con una terapia antalgica specifica per il paziente. Dopo l’intervento arriverà in reparto con la spalla coperta da una medicazione e con il braccio bloccato da una fasciatura o il tutore. Il giorno dopo verrà rinnovata una medicazione compressiva a piatto. La degenza dura in media una notte. Dopo l’intervento non sarà possibile guidare. L’intervento di artroscopia di spalla necessita di un adeguato trattamento fisioterapico con un programma che richiede da 2 a 6 mesi in base anche al tipo di lesione riparata. Durante le prime settimane verrà indossato il tutore e la ginnastica sarà limitata ad una mobilizzazione passiva per ripristinare l’arco di movimento e consentire una buona cicatrizzazione dei tessuti riparati. Il tutore sarà da portare per 4 settimane (sia di giorno che di notte) e solo successivamente alla rimozione si inizierà con il recupero muscolare. Per una buona riuscita dell’intervento sarà necessario seguire attentamente il programma di riabilitazione, evitare di fumare e mantenere uno stile di vita corretto.