Una spalla instabile può essere causata da una iperlassità congenita, da un utilizzo eccessivo e scorretto della spalla oppure si può verificarsi in seguito ad una lussazione traumatica. L’intervento di stabilizzazione è indicato quando il trattamento conservativo fallisce e permane un’instabilità cronica oppure eseguito come trattamento di prima scelta in quei pazienti ad elevato rischio di recidiva (pazienti giovani con età inferiore a 20 anni con rischio di recidiva tra 65-95% e i pazienti che praticano sport ad alto impatto).
Nella forma traumatica, il complesso capsulo-legamentoso-labrale, ovvero il cercine glenoideo e in particolare i legamenti gleno-omerale medio e quello inferiore, vengono distaccati dall’osso (lesione di Bankart).
In alcuni casi oltre alla lesioni capsulo-legamentosa si possono associare anche lesioni ossee che riguardano la glena scapolare (lesione tipo bony-Bankart) oppure la testa dell’omero (lesione di hill-Sachs) che aumentano notevolmente il rischio di recidiva di lussazione.
L’indicazione chirurgica artroscopica, per ristabilire la continuità della capsula (’complesso capsulo-labrale’) reinserendola al tessuto osseo, è da valutare attentamente tenendo in considerazione il numero di episodi, l’età (più il paziente è giovane più il rischio di recidive è alto), l’attività sportiva e lavorativa e infine la qualità del tessuto che deve essere riparato.
In alcuni casi il trattamento artroscopico non è sufficiente (in particolare quando sono presenti anche lesioni che coinvolgono l’osso) per cui è da valutare attentamente se è necessario eseguire una stabilizzazione anteriore secondo Latarjet.
Il Trattamento
L’indicazione specifica per la tecnica di Latarjet è la lussazione abituale (cioè lussazioni ripetute nel tempo) in cui si abbia una perdita del tessuto osseo e di cartilagine superiore al 20% nella regione antero-inferiore della superficie glenoidea, oppure nei casi di associazione di difetto osseo della glena di minor entità con deformità della testa omerale secondaria alla precedente dislocazione (cosiddetta frattura di Hill Sachs); inoltre questa tecnica è indicata nei fallimenti della stabilizzazione artroscopica della spalla, oppure in pazienti giovani o che praticano sport ad “alto impatto”
La tecnica di Latarjet prevede il distacco (osteotomia) della coracoide alla sua base rispettando il legamento coraco-acromiale e la reinserzione di questa a livello del margine anteroinferiore della glenoide a livello della scapola.
La tecnica di Latarjet viene normalmente eseguita attraverso una piccola incisione a cielo aperto anteriore alla spalla.
Il vantaggio della tecnica di Latarjet è quello di stabilizzare la spalla aumentando la superfice articolare mediante la porzione ossea e di avere un effetto di stabilizzazione grazie ai tessuti molli in particolare al tendine congiunto e alla parte inferiore del muscolo sottoscapolare.
L’intervento dura in media circa 60 minuti.
La Diagnosi
La diagnosi si basa sullo studio anamnestico e clinico specialistico associato allo studio con immagini radiologiche. Le radiografie convenzionali permettono di verificare l’integrità ossea e possono mostrare, nel caso di una lussazione, una frattura della testa omerale o della glena. La Risonanza Magnetica in particolare quella con contrasto è specifica nello studio delle strutture caspulolabrali. L’esame TC viene utilizzato per quantificare la perdita ossea sia glenoidea che omerale, indirizzando il chirurgo verso l’intervento più opportuno da eseguire. Spesso un paziente che riferisce diversi episodi di lussazione, alla visita specialistica ha timore delle manovre eseguite dall’esaminatore per paura che la spalla si lussi nuovamente.
L’anestesia
L’anestesia impiegata per questo tipo di intervento è in genere l’associazione di un’anestesia generale (intubazione endotracheale) con un’anestesia periferica (plesso brachiale interscalenico) ma verrà decisa per ogni singolo paziente dall’anestesista in considerazione delle condizioni generali del paziente stesso.
I Rischi
Questo intervento comporta anche alcuni rischi. L’infezione è uno dei rischi generici legati all’intervento chirurgico e per la sua prevenzione, durante la degenza, viene eseguita una profilassi antibiotica. Tra i rischi specifici al tipo di intervento si possono verificare una la recidiva della lesione, con conseguenti nuovi episodi di lussazione, rischio che risulta aumentato nel caso in cui il paziente non segua una adeguata fisioterapia, la frattura dell’innesto, la mancata consolidazione o il riassorbimento dell’innesto osseo di coracoide.
Il Decorso Post-Operatorio
La sintomatologia dolorosa dopo l’intervento, solitamente lieve-moderato, verrà controllata con una terapia antalgica specifica per il paziente. Dopo l’intervento arriverà in reparto con la spalla coperta da una medicazione e con il braccio bloccato da una fasciatura o il tutore. Il giorno dopo verrà rinnovata una medicazione compressiva a piatto. La degenza dura in media una notte. Dopo l’intervento non sarà possibile guidare. L’intervento necessita di un adeguato trattamento fisioterapico con un programma che richiede da 2 a 6 mesi. Durante le prime settimane verrà indossato il tutore e la ginnastica sarà limitata ad una mobilizzazione passiva per ripristinare l’arco di movimento e consentire una buona cicatrizzazione dei tessuti riparati. Il tutore sarà da portare per 4 settimane (sia di giorno che di notte) e solo successivamente alla rimozione si inizierà con il recupero muscolare. Per una buona riuscita dell’intervento sarà necessario seguire attentamente il programma di riabilitazione, evitare di fumare e mantenere uno stile di vita corretto.